隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險(xiǎn)重要性不斷增強(qiáng)。近10年，商業(yè)健康保險(xiǎn)年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)20%；在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過(guò)1.1萬(wàn)個(gè)；2025年對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)4年高速增長(zhǎng)。

面向“十五五”，如何進(jìn)一步提升健康保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)效，如何深化商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)藥醫(yī)療領(lǐng)域協(xié)同合作，如何更好發(fā)揮保險(xiǎn)資金對(duì)醫(yī)療健康養(yǎng)老等重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)的長(zhǎng)期支持作用，已成為推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的重要課題。

健康保障服務(wù)能力不斷增強(qiáng)

近年來(lái)，黨和國(guó)家出臺(tái)一系列政策舉措，為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造了良好環(huán)境，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局加強(qiáng)指導(dǎo)，推動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展，并于2025年9月印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)。

1月22日，在保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)召開(kāi)的健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展工作座談會(huì)上，與會(huì)代表表示，在政策支持和市場(chǎng)需求的雙重驅(qū)動(dòng)下，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，產(chǎn)品種類(lèi)日益豐富，服務(wù)能力持續(xù)提升。近10年，商業(yè)健康險(xiǎn)年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)20%，在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過(guò)1.1萬(wàn)個(gè)，成為人民群眾健康保障的堅(jiān)實(shí)支撐。

與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)不斷拓展保障范圍，增強(qiáng)健康保障服務(wù)能力。10年前已將超過(guò)百萬(wàn)元的CAR-T用藥納入責(zé)任清單，目前市場(chǎng)上大多數(shù)的主流醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品包含了新技術(shù)、新藥物、新器械的保障責(zé)任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價(jià)值技術(shù)。

據(jù)初步估計(jì)，2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)4年高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)70%。商業(yè)健康險(xiǎn)積極探索理賠支付新方法，提高理賠效率，提升了金融服務(wù)便利性。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍在接受記者采訪時(shí)表示，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次健康保障體系中發(fā)揮了多維度的作用，首先，在一定程度上填補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的缺口，緩解了患者負(fù)擔(dān)，還為各地的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供服務(wù)，使試點(diǎn)能夠落到實(shí)處。其次，提供重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等產(chǎn)品，減輕醫(yī)療壓力。最后，通過(guò)“保險(xiǎn)+健康管理”模式提供早篩、慢病管理等服務(wù)，從被動(dòng)賠付轉(zhuǎn)向主動(dòng)預(yù)防。

保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)介紹，2025年以來(lái)，該協(xié)會(huì)積極推進(jìn)跨行業(yè)交流，積極研制商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)示范條款和醫(yī)療險(xiǎn)藥品保障支付清單；與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域協(xié)會(huì)加強(qiáng)溝通，聽(tīng)取醫(yī)藥企業(yè)、專家學(xué)者意見(jiàn)建議；組織保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展宣傳，普及健康保險(xiǎn)知識(shí)。

精算師協(xié)會(huì)表示，為落實(shí)《意見(jiàn)》，構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度，精算師協(xié)會(huì)組織行業(yè)力量開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)凈成本表編制工作。一是有序推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)凈成本表編制工作。二是積極開(kāi)展創(chuàng)新藥品成本測(cè)算和分析工作。建立與醫(yī)藥行業(yè)常態(tài)化交流機(jī)制，收集創(chuàng)新藥品信息，加強(qiáng)藥品成本測(cè)算與分析，有利于推動(dòng)保險(xiǎn)公司科學(xué)合理定價(jià)，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度。三是穩(wěn)妥推進(jìn)惠民保凈成本表編制工作。

為醫(yī)療養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)注入更多“活水”

當(dāng)前，保險(xiǎn)資金憑借規(guī)模大、期限長(zhǎng)、來(lái)源穩(wěn)定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，深度參與國(guó)家戰(zhàn)略，為醫(yī)療健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)升級(jí)注入強(qiáng)勁動(dòng)能，成為培育新質(zhì)生產(chǎn)力的重要金融力量。

據(jù)銀行保險(xiǎn)資管業(yè)協(xié)會(huì)介紹，保險(xiǎn)資產(chǎn)管理產(chǎn)品方面，截至2025年，通過(guò)債權(quán)投資計(jì)劃、股權(quán)投資計(jì)劃和保險(xiǎn)私募基金3類(lèi)產(chǎn)品投向醫(yī)療相關(guān)登記規(guī)模合計(jì)超過(guò)1500億元；債權(quán)投資計(jì)劃聚焦產(chǎn)業(yè)園區(qū)、醫(yī)療綜合體建設(shè)，為醫(yī)藥企業(yè)落地成長(zhǎng)搭建專業(yè)化載體；股權(quán)投資計(jì)劃和保險(xiǎn)私募基金通過(guò)投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)股權(quán)基金份額、醫(yī)院及藥企未上市股權(quán)，為醫(yī)院擴(kuò)容升級(jí)、藥企技術(shù)攻關(guān)提供長(zhǎng)期資金保障。

直接股權(quán)投資方面，截至2025年三季度，保險(xiǎn)資金直接投向醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術(shù)、基因科技、醫(yī)療器械、醫(yī)療集團(tuán)等多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域。

在間接投資領(lǐng)域，保險(xiǎn)資金投向醫(yī)療健康領(lǐng)域的基金余額已超2500億元，覆蓋醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療數(shù)據(jù)等大健康核心領(lǐng)域。多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)發(fā)起設(shè)立醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)基金、大健康股權(quán)投資基金等，助力醫(yī)藥領(lǐng)域攻克“卡脖子”技術(shù)，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入險(xiǎn)資力量。

行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施支撐能力持續(xù)增強(qiáng)

為確保健康保險(xiǎn)行業(yè)穩(wěn)健運(yùn)行與發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)顯得尤為重要。銀保信公司表示，該公司以技術(shù)為橋，以數(shù)據(jù)為基，統(tǒng)籌規(guī)劃提供健康保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)包括產(chǎn)品檢核備案、業(yè)務(wù)風(fēng)控、理賠支持、業(yè)務(wù)分析咨詢等多樣化服務(wù)，助力強(qiáng)化監(jiān)管效能，賦能行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。

銀保信公司建設(shè)人身險(xiǎn)產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)，通過(guò)備案材料自動(dòng)比對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)智能提示等功能，有效提升健康保險(xiǎn)產(chǎn)品備案時(shí)效。持續(xù)加強(qiáng)保單登記，輔助監(jiān)測(cè)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)展基礎(chǔ)發(fā)生率和費(fèi)率研究，通過(guò)數(shù)據(jù)賦能壽險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換機(jī)制研究、費(fèi)率可調(diào)型長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率分析等工作，為深化健康保險(xiǎn)改革提供決策支持。

與此同時(shí)，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)基礎(chǔ)設(shè)施功能。自2014年以來(lái)，經(jīng)過(guò)持續(xù)統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)已形成以數(shù)據(jù)采集、信息樞紐、智能風(fēng)控和決策支持為功能定位，涵蓋稅優(yōu)健康險(xiǎn)系統(tǒng)、健康險(xiǎn)及意外險(xiǎn)數(shù)據(jù)服務(wù)等10個(gè)系統(tǒng)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施平臺(tái)，為助力行業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展、提升人民幸福感和獲得感起到了積極作用。

此外，以落實(shí)醫(yī)保商保信息共享為突破口，夯實(shí)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的行業(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用底座。通過(guò)對(duì)接醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等數(shù)據(jù)源，建設(shè)全國(guó)醫(yī)保信息共享服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)系統(tǒng)等，向行業(yè)提供醫(yī)保信息查驗(yàn)、快速理賠、票據(jù)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)提醒等服務(wù)。跟蹤分析產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、區(qū)域滲透率等關(guān)鍵指標(biāo)，發(fā)布業(yè)務(wù)洞察、保險(xiǎn)人群與自然人群比較研究等系列課題研究。聯(lián)合保標(biāo)委及相關(guān)保險(xiǎn)公司，共同編制《商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)規(guī)范》，持續(xù)構(gòu)建疾病、藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，協(xié)助夯實(shí)健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)能力建設(shè)。

推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展

2026年是“十五五”開(kāi)局之年，圍繞加快建設(shè)健康中國(guó)、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、支持創(chuàng)新藥等國(guó)家重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的目標(biāo)，保險(xiǎn)業(yè)正加快轉(zhuǎn)型升級(jí)步伐，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)表示，將進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)自律，強(qiáng)化與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學(xué)術(shù)研究等組織的交流合作，按照市場(chǎng)化、法治化原則，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和合作共贏。

精算師協(xié)會(huì)表示，將持續(xù)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)分析工作，積極推動(dòng)行業(yè)強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)積累，進(jìn)一步夯實(shí)行業(yè)經(jīng)營(yíng)和精細(xì)化管理基礎(chǔ)，促進(jìn)科學(xué)合理定價(jià)，優(yōu)化產(chǎn)品供給，推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

銀行保險(xiǎn)資管業(yè)協(xié)會(huì)表示，將持續(xù)推動(dòng)保險(xiǎn)資金服務(wù)醫(yī)療健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為新質(zhì)生產(chǎn)力培育注入更多源頭活水，扎實(shí)做好金融“五篇大文章”， 推動(dòng)金融高質(zhì)量發(fā)展。

銀保信公司表示，將聚焦健康保險(xiǎn)產(chǎn)品智能檢核優(yōu)化、醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融合、健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)和平臺(tái)基礎(chǔ)設(shè)施升級(jí)等方向，持續(xù)強(qiáng)化行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施支撐能力，助力健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，積極服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略。

王國(guó)軍認(rèn)為，未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模將持續(xù)擴(kuò)大，AI核保、大數(shù)據(jù)精算優(yōu)化定價(jià)、智能理賠以及健康管理服務(wù)等科技賦能手段，將有力推動(dòng)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。他強(qiáng)調(diào)，行業(yè)應(yīng)堅(jiān)守商業(yè)保險(xiǎn)的基本原理和客觀規(guī)律，在不斷豐富產(chǎn)品供給、提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，更好滿足人民群眾對(duì)高品質(zhì)健康保障的日益增長(zhǎng)的需求。

（記者 朱艷霞 房文彬 | 編輯 韓業(yè)清）